การเป็น เบาหวาน หัวใจสำคัญคือการควบคุมน้ำตาลให้มีระดับเป็นปกติ เหมือนคนที่ไม่เป็นเบาหวาน เพื่อลดความเสี่ยงต่างๆจากการเป็นเบาหวาน โดยเฉพาะความเสี่ยงจากการผ่าตัด หัตถการต่างๆ
(บทความเหมาะกับบุคลากรทางการแพทย์ )
บทความโดย นพ.วิทวัส แนววงศ์ อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิยาลัย
ความสำคัญของการคุมน้ำตาลในคนไข้ เบาหวาน
การคุมน้ำตาลก่อนผ่าตัดเป็นเรื่องที่สำคัญ โดยมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์แสดงความสัมพันธ์อย่างชัดเจนของระดับน้ำตาลก่อนการผ่าตัดหรือ peri-operative hyperglycemia กับผลแทรกซ้อน
โดยที่ระดับน้ำตาลสูงมากกว่า 180 มิลลิกรัม / เดซิลิตร (plasma glucose > 180 mg/dL) และ ผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่เพิ่มขึ้น (adverse clinical outcomes) อย่างชัดเจนเช่น
- มีการติดเชื้อจากแผลผ่าตัดมากขึ้น (surgical sites infection)
- แผลผ่าตัดหายช้าลง (delayed wound healing)
- เพิ่มระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลนานขึ้น (increase length of stay)
โดยมีการศึกษาแบบ Case Control ในงานวิจัยเกี่ยวกับการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดหัวใจ พบว่าผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลก่อนผ่าตัดที่สูงกว่า 200 มก/ดล. จะมีการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด ในจำนวนที่มากกว่าผู้ป่วยที่มีน้ำตาลต่ำกว่า
ผู้วิจัยเชื่อว่าการที่น้ำตาลสูงทำให้มีการลดลงของ phagocytic function และ แผลที่หายช้าเกิดจากการลดการสร้าง collagen และ fibroblast
แต่ข้อเสียคือ ปัจจุบันเรายังไม่มีการศึกษาแบบสุ่ม (randomized trail) ที่แสดงว่าการลดระดับ HbA1c หรือการลดระดับน้ำตาลช่วงสั้นๆก่อนผ่าตัดลงไปเท่าไร ถึงจะช่วยลดความเสี่ยงในการผ่าตัดได้
ดังนั้นโดยทั่วไป ก็จะให้ควบคุมน้ำตาลแบบอดอาหารหรือ FPG ให้ได้น้อยกว่า 180 มก./ดล. และ HbA1c น้อยกว่า 8 % ก่อนการผ่าตัดแบบ elective หรือการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน
ข้อสรุปการดูแลเบาหวาน ก่อนการผ่าตัด
- ที่เราต้องคุมน้ำตาลให้ดีก่อนผ่าตัด เพราะพบว่าระดับน้ำตาลที่สูงสัมพันธ์กับอัตราเสียชีวิตมากขึ้น อันนี้เป็นเรื่องที่น่ากลัวมาก หากเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน จึงควรยอมเลื่อนการผ่าตัดออกไปก่อนและกลับมาควบคุมน้ำตาลให้ดีติดต่อกัน อย่างน้อยสองอาทิตย์ก่อนวันผ่าตัด
- เราทราบดีว่า หากมีระดับน้ำตาลก่อนหรือหลังผ่าตัดที่มากกว่า 200 mg/dl จะมีคามสัมพันธ์กับการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด ดังนั้นในกรณีที่เลี่ยงหรือเลื่อนการผ่าตัดไม่ได้ การดูแลเรื่องแผลผ่าตัด จะต้องเข้มข้นมากยิ่งขึ้น
- อย่างไรก็ดียังไม่มีการศึกษาหรือการทดลองทางคลินิกใด ที่แสดงว่าการลดระดับ HbA1c เท่าไรดี ถึงจะช่วยลดความเสี่ยงจากการผ่าตัดได้
- ดังนั้นโดยทั่วไปก่อนผ่าตัด เราจึงแนะนำให้ลดน้ำตาลลงโดยมีระดับน้ำตาลในเลือดหรือ FPG น้อยกว่า 180 mg/dl หรือมีระดับน้ำตาลสะสม HbA1c น้อยกว่า 8% แต่หากศัลยแพทย์บางท่านจะใช้ตัวเลข 120 หรือ 150 mg/dl ก็ได้ เพื่อความปลอดภัยมากยิ่งขึ้น แต่อย่างที่ทราบ ว่ายังไม่มีการศึกษาใดที่ยืนยันตัวเลขแบบวิทยาศาสตร์
อย่างไรก็ตาม การควบคุมน้ำตาลก่อนผ่าตัด ยังมีหลายแง่มุมที่ต้องพิจารณานะครับ เช่น ชนิดของการผ่าตัด โรคร่วมที่มี ยาที่คนไข้ใช้มาก่อน การใช้สเตียรอยด์ขณะนั้นๆร่วมด้วยหรือไม่ คนไข้มี เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ร่วมด้วยหรือไม่และอายุครรภ์เท่าไร รวมถึงภาวะโรคตับ โรคไต อื่นๆที่เกี่ยวข้อง
- ควรหยุดยากลุ่ม Metformin 24-72 ชั่วโมงก่อนผ่าตัดในผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดไตวายหลังผ่าตัด และเพื่อป้องกันอาการ lactic acidosis
- ส่วนยากลุ่ม SGLT-2 ซึ่ง เป็น ยารักษาโรคเบาหวาน กลุ่มใหม่ ออกฤทธิ์ยับยั้ง sodium glucose co-transporter type 2 (SGLT2) ซึ่งเป็นตัวขนส่งกลูโคส (เช่นยา canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) จะแนะนำให้หยุด 24 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด
การควบคุมน้ำตาลด้วยอินซูลิน
การปรับขนาด insulin เริ่มต้น และ การปรับ insulin ระหว่างผ่าตัด แนะนำตามตารางในรูปเลยครับ ทั้งนี้ก็ขึ้นกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้นจริง รวมถึงวัฒนธรรมและธรรมเนียมการใช้ยาหรือการทำงานของแต่ละโรงพยาบาลด้วยครับ
จุดสำคัญคือเราแบ่งคนไข้ออกเป็นสามกลุ่ม กลุ่มแรกคือกลุ่มคนไข้เบาหวานที่มาทำการผ่าตัดเล็ก และไม่มีการอดอาหารเช่นการผ่าตัดก้อนเนื้อเล็กๆหรือทำเลเซอร์
กลุ่มที่สองคือคนไข้เบาหวานที่มาทำการผ่าตัดเล็ก โดยคนไข้มีการคุมน้ำตาลมาดีแล้วและหัตถการนั้นๆ มีการอดอาหารก่อนทำ ไม่เกิน 1 มื้อเช่นการส่องกล้องทางเดินอาหาร
กลุ่มสุดท้ายคือคนไข้เบาหวานที่มาทำการผ่าตัดใหญ่ ในกลุ่มนี้ให้รวมถึงคนไข้เบาหวานที่ควบคุมน้ำตาลมาไม่ดีพอ มารวมในกลุ่มนี้ด้วยทั้งหมด
