เหตุผลที่ต้องคุมน้ำตาลก่อนการผ่าตัด

การเป็น เบาหวาน หัวใจสำคัญคือการควบคุมน้ำตาลให้มีระดับเป็นปกติ เหมือนคนที่ไม่เป็นเบาหวาน เพื่อลดความเสี่ยงต่างๆจากการเป็นเบาหวาน โดยเฉพาะความเสี่ยงจากการผ่าตัด หัตถการต่างๆ

(บทความเหมาะกับบุคลากรทางการแพทย์ )

บทความโดย นพ.วิทวัส แนววงศ์ อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ

ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิยาลัย

ความสำคัญของการคุมน้ำตาลในคนไข้ เบาหวาน

การคุมน้ำตาลก่อนผ่าตัดเป็นเรื่องที่สำคัญ โดยมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์แสดงความสัมพันธ์อย่างชัดเจนของระดับน้ำตาลก่อนการผ่าตัดหรือ peri-operative hyperglycemia กับผลแทรกซ้อน

โดยที่ระดับน้ำตาลสูงมากกว่า 180 มิลลิกรัม / เดซิลิตร (plasma glucose > 180 mg/dL) และ ผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่เพิ่มขึ้น (adverse clinical outcomes) อย่างชัดเจนเช่น

  • มีการติดเชื้อจากแผลผ่าตัดมากขึ้น (surgical sites infection)
  • แผลผ่าตัดหายช้าลง (delayed wound healing)
  • เพิ่มระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลนานขึ้น (increase length of stay)

โดยมีการศึกษาแบบ Case Control ในงานวิจัยเกี่ยวกับการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดหัวใจ พบว่าผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลก่อนผ่าตัดที่สูงกว่า 200 มก/ดล. จะมีการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด ในจำนวนที่มากกว่าผู้ป่วยที่มีน้ำตาลต่ำกว่า

ผู้วิจัยเชื่อว่าการที่น้ำตาลสูงทำให้มีการลดลงของ phagocytic function และ แผลที่หายช้าเกิดจากการลดการสร้าง collagen และ fibroblast

แต่ข้อเสียคือ ปัจจุบันเรายังไม่มีการศึกษาแบบสุ่ม (randomized trail) ที่แสดงว่าการลดระดับ HbA1c หรือการลดระดับน้ำตาลช่วงสั้นๆก่อนผ่าตัดลงไปเท่าไร ถึงจะช่วยลดความเสี่ยงในการผ่าตัดได้

ดังนั้นโดยทั่วไป ก็จะให้ควบคุมน้ำตาลแบบอดอาหารหรือ FPG ให้ได้น้อยกว่า 180 มก./ดล. และ HbA1c น้อยกว่า 8 % ก่อนการผ่าตัดแบบ elective หรือการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน

ข้อสรุปการดูแลเบาหวาน ก่อนการผ่าตัด

  • ที่เราต้องคุมน้ำตาลให้ดีก่อนผ่าตัด เพราะพบว่าระดับน้ำตาลที่สูงสัมพันธ์กับอัตราเสียชีวิตมากขึ้น อันนี้เป็นเรื่องที่น่ากลัวมาก หากเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน จึงควรยอมเลื่อนการผ่าตัดออกไปก่อนและกลับมาควบคุมน้ำตาลให้ดีติดต่อกัน อย่างน้อยสองอาทิตย์ก่อนวันผ่าตัด
  • เราทราบดีว่า หากมีระดับน้ำตาลก่อนหรือหลังผ่าตัดที่มากกว่า 200 mg/dl จะมีคามสัมพันธ์กับการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด ดังนั้นในกรณีที่เลี่ยงหรือเลื่อนการผ่าตัดไม่ได้ การดูแลเรื่องแผลผ่าตัด จะต้องเข้มข้นมากยิ่งขึ้น
  • อย่างไรก็ดียังไม่มีการศึกษาหรือการทดลองทางคลินิกใด ที่แสดงว่าการลดระดับ HbA1c เท่าไรดี ถึงจะช่วยลดความเสี่ยงจากการผ่าตัดได้
  • ดังนั้นโดยทั่วไปก่อนผ่าตัด เราจึงแนะนำให้ลดน้ำตาลลงโดยมีระดับน้ำตาลในเลือดหรือ FPG น้อยกว่า 180 mg/dl หรือมีระดับน้ำตาลสะสม HbA1c น้อยกว่า 8%  แต่หากศัลยแพทย์บางท่านจะใช้ตัวเลข 120 หรือ 150 mg/dl ก็ได้ เพื่อความปลอดภัยมากยิ่งขึ้น แต่อย่างที่ทราบ ว่ายังไม่มีการศึกษาใดที่ยืนยันตัวเลขแบบวิทยาศาสตร์

อย่างไรก็ตาม การควบคุมน้ำตาลก่อนผ่าตัด ยังมีหลายแง่มุมที่ต้องพิจารณานะครับ เช่น ชนิดของการผ่าตัด โรคร่วมที่มี ยาที่คนไข้ใช้มาก่อน การใช้สเตียรอยด์ขณะนั้นๆร่วมด้วยหรือไม่ คนไข้มี เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ร่วมด้วยหรือไม่และอายุครรภ์เท่าไร รวมถึงภาวะโรคตับ โรคไต อื่นๆที่เกี่ยวข้อง

การปรับใช้ยาเบาหวานก่อนการผ่าตัด
  • ควรหยุดยากลุ่ม Metformin 24-72 ชั่วโมงก่อนผ่าตัดในผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดไตวายหลังผ่าตัด และเพื่อป้องกันอาการ lactic acidosis
  • ส่วนยากลุ่ม SGLT-2 ซึ่ง เป็น ยารักษาโรคเบาหวาน กลุ่มใหม่ ออกฤทธิ์ยับยั้ง sodium glucose co-transporter type 2 (SGLT2) ซึ่งเป็นตัวขนส่งกลูโคส (เช่นยา canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) จะแนะนำให้หยุด 24 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด

การควบคุมน้ำตาลด้วยอินซูลิน

การปรับขนาด insulin เริ่มต้น และ การปรับ insulin ระหว่างผ่าตัด แนะนำตามตารางในรูปเลยครับ ทั้งนี้ก็ขึ้นกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้นจริง รวมถึงวัฒนธรรมและธรรมเนียมการใช้ยาหรือการทำงานของแต่ละโรงพยาบาลด้วยครับ

จุดสำคัญคือเราแบ่งคนไข้ออกเป็นสามกลุ่ม กลุ่มแรกคือกลุ่มคนไข้เบาหวานที่มาทำการผ่าตัดเล็ก และไม่มีการอดอาหารเช่นการผ่าตัดก้อนเนื้อเล็กๆหรือทำเลเซอร์

กลุ่มที่สองคือคนไข้เบาหวานที่มาทำการผ่าตัดเล็ก โดยคนไข้มีการคุมน้ำตาลมาดีแล้วและหัตถการนั้นๆ มีการอดอาหารก่อนทำ ไม่เกิน 1 มื้อเช่น การผ่าตัดส่องกล้องทางเดินอาหาร

กลุ่มสุดท้ายคือคนไข้เบาหวานที่มาทำการผ่าตัดใหญ่ ในกลุ่มนี้ให้รวมถึงคนไข้เบาหวานที่ควบคุมน้ำตาลมาไม่ดีพอ มารวมในกลุ่มนี้ด้วยทั้งหมด

เบาหวาน
ที่สำคัญคือเมื่อมี insulin IV drip คู่กับน้ำตาลในกลุ่มที่สาม ต้องอย่าลืม เพิ่ม KCl ด้วยนะครับ
สิ่งที่ต้องระวังคือในผู้ป่วยเบาหวาน หากมีการงดอาหารนานๆ และให้แต่น้ำเกลือ NSS IV drip  เมื่อตรวจติดตามน้ำตาลปลายนิ้ว DTX จะพบว่า ระดับน้ำตาลอาจจะดีจริง (หลอกให้ดีใจเล่น)  แต่อาจจะทำให้เกิด DKA ที่น้ำตาลปกติ (Euglycemic Diabetic Keto Acidosis) ได้นะครับ
กลไกที่เกิดขึ้นในภาวะนี้ก็คือ decrease insulin, decrease glucose, increase counter regulatory hormone ลองตามไปอ่านในบท euglycemic DKA ที่เคย post ไปแล้วนะครับ ตามลิงค์นี้เลย
เมื่อคนไข้ได้ DOACs จะต้องไปทำหัตถการ/ผ่าตัด
Spread the love

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องข้อมูลจำเป็นถูกทำเครื่องหมาย *