ไทรอยด์โตอย่ามองข้ามโรคนี้

สวัสดียามเย็นค่ะ 😀
วันนี้จะมาคุยถึง interhospital case ที่ 3 นะคะ
ซึ่ง case นึ้ ถือว่าน่าสนใจมากๆ เริ่มเลยค่า 👉
http://www.thaiendocrine.org/…/uploads/2017/10/746-Case3.pdf

🗣โดยสรุป ผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี ไม่มีประวัติโรคไทรอยด์ใดๆมากก่อน มาตรวจด้วยเรื่อง ประมาณ 1 เดือน มีก้อนที่คอโตเร็ว กดเจ็บทางด้านขวา และ มีไข้ต่ำ น้ำหนักลด ปฏิเสธอาการ thyrotoxicosis อื่นๆ ปฏิเสธประวัติ URI นำมาก่อน ตรวจร่างกายผู้ป่วยมีไข้ พบคอโตทั่วประมาณ 75 g คลำได้เป็นก้อนที่ต่อมไทรอยด์ด้านขวาประมาณ 3 cm กดเจ็บ

☝️มาถึง ณ จุดนี้ ปัญหาของผู้ป่วยรายนี้ คือ painful thyroid และ subacute fever

เวลาพบผู้ป่วยที่มาด้วย อาการต่อมไทรอยด์ หรือ ก้อนที่ต่อมไทรอยด์กดเจ็บ เป็นอะไรได้บ้าง?? 🤔🤔

โดยทั่วไป เราแบ่งได้เป็น 2 กรณีค่ะ
✅Painful thyroid disorders เป็นความผิดปกติของไทรอยด์ที่มาด้วยอาการเจ็บได้ ได้แก่
Subacute painful thyroiditis (De Quervain’s thyroiditis or granulomatous thyroiditis)
Acute (suppurative) thyroiditis
Hemorrhage into a thyroid nodule
Radiation thyroiditis
✅✅ Painful variant in painless thyroid diseases เป็นความผิดปกติของไทรอยด์ที่ปกติไม่มีอาการเจ็บ แต่ส่วนน้อยอาจมาด้วยอาการเจ็บได้ ได้แก่
Hashimoto’s thyroiditis
Graves’ disease
Postpartum thyroiditis
Thyroid carcinoma (lymphoma or differentiated thyroid cancer or undifferentiated thyroid carcinoma)

☝️ในผู้ป่วยรายนี้ ตรวจ lab เพิ่มเติม พบความผิดปกติ คือ
FT3 = 6.60 pg/ml (0.3-4.1), FT4 = 4.16 ng/dl (0.8-1.😎, TSH = 0.01 uIU/ml (0.3-4.10), ESR และ CRP สูงผิดปกติ
Thyroid scan: very faint radiotracer uptake compatible with subacute thyroiditis

🤔เมื่อรวมปัญหา thyroid pain + thyrotoxicosis + high ESR DDX ที่น่าจะเป็นไปได้ คือ ภาวะ subacute painful thyroiditis แต่อย่างไรก็ดีต้องแยกภาวะ acute suppurative thyroiditis ออกก่อนเสมอ โดยการตรวจ imagingเพิ่มเติม คือ ultrasound และ fine needle aspiration บริเวณก้อน

☝️โดยในผู้ป่วยรายนี้ USG พบเป็น hypoechoic mass ประมาณ 3 cm FNA พบ necrotic tissue และ multinucleated giant cell ไม่พบ neutrophil และ ไม่พบ organism ใดๆ

☝️provisional diagnosis คือ subacute painful thyroiditis ผู้ป่วยรายนี้ได้รักษา ด้วย prednisolone 30 mg/d แล้วค่อยๆลดขนาด prednisolone ลง หลังรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษดีขึ้น แต่คอผู้ป่วยยังเจ็บและโตขึ้นเรื่อยๆ 😲😵

☝️ถึงจุดนี้ ต้องกลับมาย้อนคิดใหม่ว่าการวินิจฉัยผิดหรือมั้ย อาจมีอะไรที่พลาดไป ในผู้ป่วยรายนี้จึงได้ตรวจเพิ่มเติม ทำ CT neck เพิ่มเติม พบว่าก้อนที่ต่อมไทรอยด์ด้านขวาและต่อมน้ำเหลืองที่คอโตมากขึ้น จึงได้ทำ incisional biopsy และส่ง immunohistochemistry เพิ่มได้ ซึ่ง ผลภายหลังพบว่า ผู้ป่วยเป็น Primary thyroid lymphoma ชนิด DLBCL 😱😨

👉👉ภาวะ PTL เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก ส่วนใหญ่มาด้วยอาการต่อมไทรอยด์โตเร็ว มีเพียง 12% ที่มีอาการเจ็บที่คอ และ มีเพียง 2 case report ที่มาด้วยอาการ painful thyroiditis เหมือนผู้ป่วยรายนี้

🙆สิ่งที่อยากให้ผู้อ่านได้กลับไปคือ แนวทางการ approach ผู้ที่มาด้วย thyroid pain และ ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยประวัติก้อนที่คอโตเร็ว โดยเฉพาะในรายที่มีประวัติเป็น Hashimoto’s thyroiditis นึกถึง PTL ติดไว้ใน DDx นะคะ (ภาวะ Hashimoto’s thyroiditis เพิ่ม risk PTL 60 เท่า แต่มีเพียง 0.5% ของผู้ที่มีภาวะ Hashimoto’s thyroiditis ที่กลายเป็น PTL นะคะ) ถ้าหากสงสัยการทำ biopsy ที่ก้อนจะได้ yield มากกว่าการทำ FNA ค่ะ ถ้า DXได้แล้ว การรักษา คือ การให้ Chemotherapy + Radiation ไม่จำเป็นต้องทำ thyroidectomy ค่ะ 💁

💁สามารถอ่านได้จากเอกสารเฉลยเคสในเว็บไซต์สมาคมต่อมไร้ท่อฯ+ เอกสารอ้างอิงตาม reference ค่า

แล้วมาติดตามเฉลยเคสอื่นๆถัดไปอีกทีนะคะ 😚

Reference
1. Stephanie Aleskow Stein and Leonard Wartofsky. Primary Thyroid Lymphoma: A Clinical Review. J Clin Endocrinol Metab 98: 3131–3138, 2013
2. Siun Walsh et al.Thyroid Lymphoma: Recent Advances in Diagnosis and Optimal
Management Strategies. The Oncologist 2013; 18:994–1003
3. Matsuzuka F, Miyauchi A, Katayama S, et al. Clinical aspects of primary thyroid lymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. Thyroid. 1993; 3:93–99.

 

 

 

ประเมิน exophthalmos
Spread the love
  • 1
    Share

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องที่ต้องการถูกทำเครื่องหมาย *