เรื่องง่ายๆ ที่น่ารู้ตอนที่ 2  การดูแลคนไข้ “hypothyroid” ก่อนผ่าตัด

สวัสดีวันศุกร์สิ้นเดือนมีนาคมครับ
วันนี้ก่อนจะไปปาร์ตี้กัน แอดมินมาตามสัญญา
จะมาเล่า preoperative hypothyroid ครับ
ถ้ายังไม่ได้อ่านตอนที่แล้ว preoperative hyperthyroid ตามไปที่https://www.facebook.com/CUEZendocrine/posts/628127744047872
🙂
ที่ลัดคิวทำสองเรื่องนี้ขึ้นมาก่อน ไม่เฉลย quiz ซะที เพราะได้ยินหลายๆคนบ่นว่าเรื่อง preoperative medicine หาอ่านได้ยาก
admin เลยรวบรวมข้อมูลจาก papers + text books + experts มาเล่าให้ฟังครับ
.
เช่นเดียวกับ hyperthyroid ครับ hypothyroid ก็ส่งผลต่ออวัยวะต่างๆหลายระบบเช่นกัน ดังนี้
• หัวใจและหลอดเลือด❤️: หัวใจเต้นช้า, cardiac output ลดลง, เพิ่ม peripheral vascular resistance
• ทางเดินอาหาร: ลำไส้บีบตัวช้า ทำให้ท้องอืด ileus
• ระบบเลือด: ซีดจาก autoimmune disease ที่มาร่วมกับโรคไทรอยด์ หรือ จากเสียเลือดประจำเดือนที่มามาก และ เลือดหยุดยากจากลด platelet adhesiveness และ ลดปริมาณ factorVIII
ฯลฯ
.
ในการผ่าตัด
ต้องระวังการให้ยา 💊💉เพราะ metabolism ยาที่ตับและไตลดลง ทำให้ไวต่อยาสลบ หมดสตินานกว่าปกติ และ เกิด toxicity จาก opioid drugs ง่าย เกิดความดันโลหิตต่ำ และ กดการหายใจได้
.
หลังผ่าตัดภาวะ hypothyroidism อาจจะทำให้บดบัง sepsis เพราะจะไม่มีไข้
.
ผู้ป่วย severe hypothyroidism ที่มี myxedematous features คือ ดูบวมๆ ฉุๆ ช้าๆ (มีใครเป็นแบบนี้มั้ยครับ😂)
มักมีการเพิ่มขึ้นของ capillary permeability ทำให้ albumin รั่ว เข้าไปใน interstitial space เกิด pericardial effusion, pleural effusion, intravascular volume ลดลง ทำให้มีความดันต่ำได้ทั้งระหว่างและหลังผ่าตัด
.
ขั้นสุดของ hypothyroidism คือ Myxedema coma
อันนี้น่าจะคุ้นชื่อกันดีอยู่แล้วนะครับ แต่อาจจะไม่ค่อยได้เจอเคส
อาการประกอบด้วย stupor, hypothermia, hypoventilation, hypoglycemia, hyponatremia, hypotension ซึ่งเป็นภาวะเร่งด่วนทางอายุรศาสตร์ โอกาสเสียชีวิตสูงมาก 😷
.
ฟังดูน่ากลัวจัง ทีนี้ เรามาดูการศึกษาในคนไข้ hypothyroid ที่มาผ่าตัดบ้าง อันนี้ประวัติศาสตร์ยาวนานตั้งแต่สมัย แอดมินเพิ่งเกิด
.
เคยมีการศึกษาตั้งแต่ปี 1984 พบว่า คนไข้ moderate hypothyroid มีความเสี่ยงต่อ ความดันต่ำระหว่างและหลังผ่าตัด, หัวใจล้มเหลวหลังผ่าตัด, ท้องอืด และ สับสน
ในปีถัดมา 1985 มีการศึกษาพบว่า คนไข้ที่เป็น hypothyroid แต่ไม่ได้ถูกวินิจฉัยและไม่ได้รักษา มาผ่าตัด coronary artery bypass surgery สุดท้ายแล้ว post-op complication, hospitalization ไม่แตกต่างจากกลุ่ม euthyroid และ ไม่มีใครเสียชีวิต (เก็บข้อมูล 500 คน เป็น hypothyroid 10 คน)
.
เกริ่นมายาวมากเลย ข้อมูลทั้งหมดนำไปสู่ preoperative management ในรูปข้างล่างนะครับ ดูประกอบกันไปเลยนะครับ มีไฟเขียว ไฟเหลือง ไฟส้ม ไฟแดง ตามระดับความรุนแรง
.
✍🏻1. ผ่า elective อันนี้ตรงไปตรงมา ควรจะเลื่อนผ่าตัด และรักษา hypothyroidism เป็น OPD case ก่อน
.
✍🏻2. ผ่า urgency/emergency
.
👉🏻ถ้า euthyroid หรือ subclinical hypothyroid ไปผ่าได้เลยครับ ถ้ากินยาอยู่ก็หยุดยาช่วง NPO ได้เลยเพราะ levothyroxine มี half life 7 วัน
.
👉🏻ถ้า mild-mod hypothyroid และ ไม่เคยกินยา ให้เริ่ม levothyroxine 100 mcg oral ก่อนผ่าได้เลยและกินต่อหลังผ่าตัดได้เลย
แต่ไม่ให้ในคนไข้อายุมากหรือสงสัยจะมีโรคหัวใจนะครับ เพราะอาจจะกระตุ้นให้เกิด angina หรือ arrhythmia ได้
กลุ่มนี้ถึงให้ยาแล้วต้องติดตามระบบหายใจ electrolyte อย่างใกล้ชิด และระวังการใช้ sedative narcotic agents ตามกรอบเหลืองข้างล่างเลย
.
👉🏻Severe hypothyroidism ที่มี myxedematous change กลุ่มนี้อาจเกิด intraoperative hypotension ได้จาก severe leakage แนะนำ levothyroxine 500 mcg oral และอาจจะพิจารณา steroid ก่อนผ่าตัด หลังผ่ากิน maintenance dose ต่อ
.
👉🏻สุดท้ายกลุ่ม myxedema coma อันนี้อย่างที่บอกเป็นขั้นสุด เป็น medical emergency ต้องรีบรักษาก่อนโดยให้ levothyroxine 1000 mcg oral + steroid + supportive treatment อย่างอื่น เช่น mechanical ventilation, glucose IV, อย่า rewarming เร็วเกินไป ฯลฯ และคุยกับหมอศัลยกรรมเรื่องความเร่งด่วนของการผ่าตัดอีกทีครับ เพราะ อัตราการเสียชีวิตค่อนข้างสูง
❗️ที่ต้องระวังคือภาวะนี้อาจจะเกิดหลังผ่าตัดใน คนไข้ severe hypothyroid ต้องเฝ้าระวัง วินิจฉัยและรีบรักษาครับ
.
👉🏻สุดท้าย ก่อนจากกัน ย้ำนะครับ ในกรอบฟ้า
คนไข้ hypothyroid ที่ไม่เคยได้ยา และ จะผ่า coronary revascularization หรือ จะทำ balloon revascularization ไม่ต้องให้ thyroid hormone ก่อนผ่าตัดนะครับ เพราะอาจเกิด angina หรือ arrhythmia ได้
.
.
.
เป็นยังไงครับ น่าจะมั่นใจในการดูแลคนไข้ hypothyroid และ hyperthyroid ก่อนผ่าตัดมากขึ้นแล้วนะครับ ใครมีประสบการณ์เคยเจอเคสยังไง หรือ มีข้อสงสัย comment ใต้post มากันได้ครับ
.
วันนี้ไปก่อนนะครับ ได้ผล 2 คนสุดท้ายที่ได้รางวัล ตอบ quiz ก้อนที่คอแล้ว ไว้จะมาเฉลยนะครับ
.
บั๊ยบายยย have a great Friday TGIF ครับ
.
.
.
ที่มา
The American Journal of Medklne Volume 77, August 1984
Arch Intern Med- vol 145, September 1985
Medical Clinics of North America Volume 87, January 2003
Thyroid disease in medical management of the surgical patients. Cambridge University press Cambridge 2013
การดูแลผู้ป่วยโรคต่อมไทรอยด์ระหว่างผ่าตัด, Perioperative medicine อายุรศาสตร์ปริหัตถการ พ.ศ.2559

 

รักษา Graves' ophthalmopathy
เรื่องง่ายๆที่น่ารู้ 😬 การดูแลโรคไทรอยด์ก่อนผ่าตัดครับ 🤓
Spread the love

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องที่ต้องการถูกทำเครื่องหมาย *