ชำแหละ ADA 2017 เก่าไปใหม่มา ตอน การปรับ insulin ที่ OPD 

สวัสดีวันอาทิตย์ครับ ☀️
มีเรื่องนึงที่อยากจะเล่ามากตั้งแต่เปิดเพจคือเรื่องการปรับ insulinที่ OPD ครับ ซึ่งจะว่าไปก็ไม่มีสูตรตายตัวนะครับ เหมือนกับหมอต้องทำหน้าที่เป็นช่างตัดเสื้อที่ต้องตัดเย็บให้พอดีกับคนไข้แต่ละคน ให้สวมใส่สบาย ถ้าแน่นไปก็ hypoglycemia ถ้าหลวมไป ก็น้ำตาลเละเทะ เกิดข้อแทรกซ้อนตามมาอีก

วันนี้เราจะมาดูการปรับ insulin ตาม ADA 2017 กัน
จะเห็นว่า ใน ADA 2017 มีการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ของ insulin therapy algorithm นะครับ ถ้าดูจากในรูป before นี่คือใช้กันมานานหลายปีแล้วก็เปลี่ยนเป็น after ในปีนี้ มันน่ารู้มากๆเลยใช่มั้ยล่ะ 😁

ใน ADA 2017 แนะนำให้เริ่มต้น insulin เป็นตัวแรก เมื่อ FPG ≥ 300 or HbA1C ≥ 10 นะครับ
โดยส่วนใหญ่คนไข้ที่เราเจอมักจะเริ่มยากินมาก่อน จนถ้าควบคุมไม่ได้ ก็จะทำตาม step insulin ดังนี้

👉🏻Step 1 ฉีด 1 เข็ม สามารถเริ่ม basal insulin เพิ่มจากยากินได้เลย (ใน guideline ไทยเริ่มเป็น NPH ได้นะครับ ผมก็ใช้) อันนี้เหมือนกับ ADA 2016 โดยแนะนำ long acting insulin 0.1-0.2 unit/kg/day สามารถเพิ่มหรือลดได้เรื่อยๆตาม FPG นะครับ
ข้อควรระวังคือ ถ้าเพิ่มไปเรื่อยๆจนถึง 0.5 unit/kg/day อาจจะเกิด fasting hypoglycemia แต่ HbA1c ยังไม่ได้ตามเป้าหมายของเรา (จาก post prandial hyperglycemia อะครับ ที่ basal เอาไม่อยู่) ต้องไปสู่ step 2

👉🏻step 2 ฉีด 2 เข็ม ทำได้ 3 วิธีนะครับ โดยวิธีที่ 3 เพิ่มมาใหม่ใน ADA 2017 (2016 พูดถึงนิดๆ)

1. ในคนไข้ที่กินมื้อใหญ่มื้อเดียว มื้อที่เหลือกินน้อยแต่ไม่เป็นเวลา แนะนำ basal – plus regimen คือ เริ่ม rapid acting insulin (Aspart, Lispro) ประมาณ 0.1 unit/kg ในมื้อที่กินมาก ส่วน basal จาก step 1 คงเดิมหรือจะลดก็ได้ตาม FPG, HbA1c
2. ในคนไข้ที่กินสามมื้อ เวลาแน่นอน กินมากเช้ากับเย็น เช้ากับเที่ยงกินห่างกันไม่เกิน 4 ชั่วโมง เช่นกินเช้า 8 am เที่ยง 11.30 am แนะนำ premixed insulin twice daily สูตรนี้คุ้นเคยกันอยู่แล้วนะครับ Mixtard (70/30), Novomix หรือ Humalog mix
3. อันนี้มาใหม่ 😄(อยู่ในกรอบแดงในรูป👇🏻) ส่วนตัวเริ่มใช้บ่อยขึ้นเรื่อยๆนะครับ ในคนไข้ที่อ้วน
มีความเสี่ยงhypoglycemia กินไม่เป็นเวลา postprandial glucose สูงเด่น และ ไม่ค่อยจะยอมทำSMBGแนะนำ เพิ่ม GLP-1 RA ให้คู่ basal insulin ไปเลย เช่นเริ่ม Liraglutide 0.6 mg sc OD แล้ว titrate dose จนเป็น 1.2 – 1.8 mg OD เท่าที่ใช้ประทับใจมากนะครับ น้ำตาลลงดี น้ำหนักลด (อันนี้ต้องบ่นเรื่องอาหารเยอะๆด้วย) hypoglycemia น้อย แต่แพงเกิ้นนนนนนนนนน 💰💵💸 คงใช้ในคนไข้ทุกคนไม่ได้ครับ

👉🏻Step 3 ฉีด >2 เข็ม วิธีดังเดิมคือ basal bolus regimen ซึ่งเดิมเป็นไม้ตายสุดท้ายในการคุมน้ำตาลนะครับ คือ ฉีด rapid acting ก่อนกินแต่ละมื้อใหญ่ + long acting insulinโดยจะแบ่ง 40-50% ของ TDD (total daily dose) เป็น basal insulin ที่เหลือแบ่งเป็น rapid acting วิธีนี้ผู้ป่วยฉีด 4 เข็ม ถ้ากิน 3 มื้อ

จาก systematic review ของ Endocrine ฉบับ มีนาคม 2016 ตาม link
http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12020-015-0718-3
มี 4 RCTs เทียบระหว่าง premix 3 เวลา กับ basal bolus ในการลด HbA1c from baseline พบว่าผลไม่แตกต่างกันครับ

จึงนำไปสู่ step 3 อันใหม่ ซึ่งจะฉีด 3 เข็ม (กรอบม่วงในรูป👇🏻) คือ premixed insulin 3 เวลา โดยเพิ่มฉีดมื้อกลางวันจากเดิมที่ฉีดแค่เช้าเย็น ย้ำว่า ตาม guideline premixed 3 เวลา ต้องเป็น premix analog เช่น Novomix หรือ Humalog mix นะครับ โดยส่วนตัวใช้วิธีนี้ถ้าคนไข้งอแงไม่อยากฉีด 4 เวลา ความเสี่ยง hypoglycemia น้อย และ กินเป็นเวลาแน่นอน

ทั้งที่ทั้งนั้น “guideline” ก็เพียงช่วย “guide เรา” 😄นะครับ การปรับ insulin ต้องเลือกให้เหมาะกับ life style ของคนไข้แต่ละคน ซึ่งอาจจะไม่ได้เรียงตามstep พวกนี้ก็ได้ ยังไงก็ตามสิ่งสำคัญที่สุดคือการเข้าใจใน physiology ของ insulin แต่ละตัว แล้วเลือกให้เหมาะกับคนไข้ครับผม

วันนี้ลาไปก่อนนะครับ บั๊ย บายย 👋🏻✋🏻👋🏻✋🏻 ไว้จะมาเล่าเรื่องที่น่าสนใจให้ฟังกันอีก

การดูแลคนไข้เบาหวานในภาวะเจ็บป่วย
การคัดกรองและวินิจฉัย GDM
Spread the love

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องที่ต้องการถูกทำเครื่องหมาย *